Приложение № 17
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД		
		Код учреждения по ОКПО		
			
		Медицинская документация	
Адрес			Форма № 079/у	
		Утверждена приказом Минздрава России	
		от 15 декабря 2014 г. № 834н	
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь
1. Фамилия, имя, отчество ребенка  

2. Пол	1. Мужской		2. Женский		3. Дата рождения			.			.					
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации  

район		город		населенный пункт		

улица		дом		квартира		тел.		

5. № школы		класс		
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания  

7. Проведенные профилактические прививки  

8. Состояние здоровья:
Диагноз:		код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
9. Физическое развитие  

10. Физкультурная группа  

11. Рекомендуемый режим  

12. Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника

М.П.
“		”		20		года	
оборотная сторона ф. № 079/у
Заполняется врачом санаторного оздоровительного лагеря
13. Состояние здоровья во время пребывания в санаторном оздоровительном лагере:

14. Перенесенные заболевания  

15. Контакт с инфекционными больными  

Эффективность оздоровления в санаторном оздоровительном лагере
16. Общее состояние в динамике  

17. Масса тела: при поступлении		при отъезде		
18. Динамометрия  

19. Спирометрия  

20. Фамилия, инициалы и подпись врача санаторного оздоровительного лагеря  

“		”		20		года	
Справка подлежит возврату в детскую поликлинику.